Школа здоровья

План занятия:
1. Вступление. Вводная часть. Описание целей обучения.
2. Информационная часть.
2.1. Что надо знать об артериальной гипертонии? Какой уровень артериального давления
следует считать нормальным.
2.2. Что такое артериальная гипертония?
2.3. Течение артериальной гипертонии и ее проявления.
Цели 1-го занятия:
— информирование пациентов о заболевании и факторах, влияющих на развитие заболевания, осложнений, и прогноз;
— обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска и рациональному — составлению индивидуального плана оздоровления;
— обучение пациентов методике измерения АД и самоконтролю.
Структура занятия:
1. Вводная часть (знакомство, описание целей обучения) 10 минут.
2. Теоретическая часть – 20 минут.
— Что такое артериальное давление, и каким должен быть в норме его уровень?
— Что такое артериальная гипертония?
— Течение артериальной гипертонии, клинические проявления.
— Осложнения течения заболевания (гипертонический криз и преходящие нарушения
мозгового кровообращения).
— «Органы – мишени».
— Степени артериальной гипертонии.
— Факторы, влияющие на развитие гипертонической болезни.
3. Практическая часть – 10 минут
— Как правильно измерять артериальное давление.
Артериальное (кровяное) давление (АД) — это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды; количества крови, выталкиваемой в сосуды; от эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови; регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы; содержания и концентрации различных компонентов.
Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях – систолическое («верхнее»). Повышенное систолическое давление ≥ 140 мм рт.ст. Во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому («нижнему») давлению. Повышенное диастолическое давление ≥ 90 мм рт.ст
Артериальное давление подвержено колебаниям даже у здорового человека. Оно снижается в покое, во время сна, резко повышается в утренние часы, а также повышается при волнении, физической нагрузке, при курении. У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и незначительным колебаниям артериального давления, которое быстро нормализуется.
Уровень артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше считается для взрослых повышенным!
Что такое артериальное гипертония?
Артериальная гипертония – это периодическое или стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше. Это самое распространённое хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения.
Факторы, влияющие на развитие гипертонической болезни:
• Избыточная масса тела: лишний килограмм повышает давление в среднем на 1–3 мм рт.ст. Риск развития артериальной гипертонии увеличивается у лиц с ожирением в 2-6 раз.
• У людей, ведущих малоподвижный жизни вероятность развития артериальной гипертонии на 20-50% выше, чем у людей, занимающихся физическими тренировками.
• Курение (выкуриваемая сигарета может вызвать подъём АД, иногда на 10–30 мм рт.ст).
• Злоупотребление солёной, жирной пищей и алкоголем.
Как правильно измерять артериальное давление?
При измерении АД при его измерении необходимо строго соблюдать определённые правила.
Приборы. Наиболее часто для измерения АД используют тонометр –прибор, состоящий из сжимающей руку пневмоманжеты, груши с регулируемым клапаном для нагнетания воздуха и манометра. Более точной является общепринятая методика измерения АД с наложением манжеты на плечо. Важно, чтобы манжета соответствовала объему руки — не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для детей и полных лиц существуют специальные манжеты.
Условия. Измерение АД должно проводиться в удобной обстановке при комнатной температуре не менее чем после 5-минутного отдыха. На холоде может произойти спазм и повышение АД. Обратите внимание на то, что после еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты измерять АД можно только через 30 минут.
Методика измерения артериального давления. Измерение АД должно проводиться сидя, обязательно с опорой на спинку стула и расслабленными.Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно расположив на столе, находящемся рядом со стулом. Не допускается положение руки на весу.
Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча оставалось расстояние размером в палец, а нижний край манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки.
Воздух в манжету быстро нагнетается с помощью груши до тех пор, пока давление в манжете не превысит ориентировочное систолическое АД примерно на 30 мм рт. ст.
Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2-3 мм рт. ст. за секунду
В первый раз рекомендуют измерять АД на обеих руках, в дальнейшем на той руке, где оно выше. Если асимметрия АД отсутствует, измерения рекомендуют проводить на нерабочей руке. Измерение АД при нарушениях ритма сердца — более сложная задача. В этих случаях желательно, чтобы измерение проводил медицинский работник.
Измерять АД рекомендуется при АГ 2 раза в день: утром, после пробуждения и утреннего туалета, и вечером, в 21.00-22.00, и, кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД. Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.
Течение артериальной гипертонии, клинические проявления.
У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать практически бессимптомно. При многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного
человека может оставаться сравнительно неплохим.
В этом коварство заболевания! Повышенное артериальное давление оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки.
Вследствие длительно текущей артериальной гипертонии все вышеперечисленные патологические процессы могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда, сердечной и почечной
недостаточности.
Не измеряя АД, невозможно определить заболевание!
Наиболее частые жалобы больных:
1. головные боли пульсирующего характера, часто в затылочной области;
2. кратковременное головокружение;
3. мелькание «мушек» перед глазами;
4. нарушение сна (бессонница, частые просыпания);
5. раздражительность, утомляемость, подавленное настроение;
6. нарушение зрения;7. боли в области сердца.
Не надо полагаться только на собственные ощущения!
Регулярное измерение артериального давления необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб. Это самый достоверный способ своевременно выявить АГ. Любой человек должен знать, что уровень артериального давления выше 140/90мм рт. ст. — это признак нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы, поэтому каждый, особенно после 30 лет, должен регулярно измерять АД.
Осложнения течения заболевания (гипертонический криз и преходящие нарушения мозгового кровообращения). Что такое гипертонический криз?
Гипертонический криз — вариант обострения АГ, сопровождающийся резким подъёмом АД (в среднем до 180/100–220/120 мм рт.ст., в зависимости от индивидуальной переносимости). Гипертонический криз — это всегда опасное для здоровья, а иногда и для жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений.
Провоцирующими факторамирезкого повышения АД, а иногда и криза могут быть:
1. нервно-психические или физические перегрузки;
2. смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов);
3. интенсивное курение;
4. резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;
5. употребление алкогольных напитков;
6. обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;
7. употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению АД (кофеин — большое количество кофе, тирамин — шоколад, сыр, икра и др.).
Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства!
Отсутствие регулярного лечения или плохо подобранное лечение АГ может способствовать развитию гипертонических кризов. Например, при эпизодическом приёме короткодействующих препаратов, таких как нифедипин или клонидин, могут развиваться значительные колебания АД. После окончания действия этих лекарств (через 4–6 ч) АД вновь повышается. Приём длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких колебаний АД.
При малейших подозрениях на развитие гипертонического криза при значительном повышении АД или при развитии картины гипертонического криза вызвать врача «скорой помощи». Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи»!
«Органы – мишени».
Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются — «органы-мишени», т.е органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Органами-мишенями при гипертонии являются сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна. Чем больше выражено поражение «органов-мишеней», тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта.

План занятия.
1. Вводная часть(описание целей занятия) – 10 минут.
2. Теоретическая часть– 20 минут.
3. Выводы- 10 мин
Цели 2-го занятия:
— информирование пациентов об основных принципах здорового питания и особенностях питания при АГ;
— обучение пациентов правилам и принципам сбалансированности пищевого рациона.
Принципы здорового питания.
Каким должно быть питание при артериальной гипертонии?
Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию избыточной массы тела, при нормальном весе — на коррекцию нарушений липидного обмена.
Наиболее важно при артериальной гипертонии ограничить потребление поваренной соли, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов оказывает повреждающий эффект и отрицательное влияние на тонус сосудов. Этому способствуют ограничение поваренной соли и увеличение содержания солей калия в рационе.
Нужно стараться снизить уровень холестерина и других липидов, которые откладываются в стенках сосудов и формируют «бляшки». Для укрепления стенок сосудов важное значение имеют также витамины С и рутин, и минеральные вещества — кальций и магний.
В целях профилактики нарушений углеводного обмена необходимо строго контролировать содержание простых сахаров (сладких напитков, джема, меда, варенья и просто сахара).
Как ограничить поваренную соль?
Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежих или замороженных рыбе и мясных продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше. Например, в колбасе ее в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе.
Рекомендуемое количество суточного потребления натрия — 3,5 г. Это количество содержится примерно в 5-5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Среди лиц с повышением АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым
нагрузкам, у них даже небольшая нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.
Рекомендации по снижению потребления соли:
1. исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые);
2. обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на содержание соли в них;
3. увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты);
4. снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи;
5. прежде чем автоматически досаливать пищу, следует сначала попробовать ее на вкус, а лучше вовсе не досаливать.
Как обогатить рацион калием и магнием?
Больным с АГ следует рекомендовать продукты, содержащие соли калия. Важно учитывать соотношение солей натрия и калия, которое должно быть 1:1.
Значительное количество калия (> 0,5 г в 100г продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в «мундире»).
Большое количество калия (до 0,4 г на 100 г продукта) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики.
Умеренное количество калия (до 0,25 г на 100 г продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.
Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что сказывается благотворно и на состоянии нервной системы и тонусе сосудов. Продукты, богатые магнием, — это отруби, фасоль, овсянка, чернослив, морская капуста, пшено.
Что рекомендовать дополнительно при гиперхолестеринемии?
1. Не употреблять более 2 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи.
2. Исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов.
3. При приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед приготовлением срезать видимый жир с мяса, а с птицы удалить кожу.
4. Отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря.
5. Использовать обезжиренные сорта молочных продуктов.
6. Есть больше овощей, фруктов.
Злоупотребление алкогольными напитками приводит к резким подъемам АД и опасно для жизни больных. Наиболее рациональным для прогноза жизни, конечно, следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками.
Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчёте на чистый спирт) в день для мужчин и 15,0 г для женщин.

План занятия.
1. Вводная часть – 5 минут
2. Теоретическая часть – 20 минут.
— что такое физическая активность?;
— цель повышения физической активности;
— влияние аэробной физической активности на здоровье.
3. Практическая часть (оценка физической активности и физической тренированности) – 15 минут
— осложнения при физических тренировках;
— как повысить повседневную физическую активность?;
— оценка эффективности тренирующего воздействия ФА.
Цели 3-го занятия:
— формирование у пациентов с артериальной гипертонией и членов их семей мотивации к повышению физической активности посредством:
— повышения информированности пациентов о роли и значении физической активности (ФА) для здоровья человека, для функционирования сердечно-сосудистой системы;
— обучения методам повышения повседневной физической активности и контроля интенсивности физических нагрузок.
Физическая активность – это «движение тела при помощи мышечной силы, сопровождающееся расходом энергии.
Малоподвижный образ жизни стал обычным явлением современной жизни. В то же время низкая физическая активность наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием холестерина в крови способствует повышению артериального давления.
Какова цель повышения физической активности?
Целью повышения ФА является расширение адаптационных возможностей организма для улучшения здоровья через достижение достаточного уровня физической тренированности, увеличение выносливости организма, а также гибкости, координации движений и мышечной силы.
Физическая тренированность человека чаще всего рассматривается как тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Влияние регулярной аэробной физической активности на здоровье.
Аэробные упражнения повышают поглощение кислорода и снабжение им тканей и органов человека. Чем больше тренируется система доставки кислорода: дыхательные мышцы, глубина дыхания, проницаемость альвеол легких, ударный объем сердца, кровоснабжение тканей, тем лучше органы и ткани снабжаются кислородом.
Регулярная аэробная физическая активность сопровождается, в первую очередь, тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Физическая активность в аэробном режиме способствует снижению массы тела, тем самым уменьшая риск развития ожирения. Физически активные люди имеют хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют более здоровый сон.
Всех отрицательных моментов можно избежать, если перед повышением физической нагрузки посетить лечащего врача.
Как повысить повседневную физическую активность?
• отказаться по возможности от общественного наземного транспорта и частично – лифта, ходить пешком;
• заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнасткой в тренирующем режиме;
• начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и т.д.);
Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно.
Например, ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает тренирующим эффектом, но отвечает гигиеническим целям — 15 минут упражнений утренней гимнастики. Далее, наращивая повседневную физическую активность, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления одышки; далее – постепенно увеличивая нагрузку.
Поездку в душном автобусе заменить ходьбой.
Рекомендации, помогающие взять контроль над привычкой курить и в итоге освободиться от нее:
• Не курите, когда руки заняты каким-либо делом.
• Перестаньте курить там, где Вы обычно это делали раньше — на работе, в квартире, на улице.
• Не курите, когда ожидаете чего-то (телефонного звонка, автобуса на остановке и т.п.).
• Отказывайтесь от каждой предложенной Вам сигареты.
• Избегайте помещений, где накурено. После курения тщательнейшим образом проветривайте помещение.
• При возникновении желания закурить повремените с его реализацией. Отодвиньте начало курения на 5 минут, потом на 10 минут, затем на 15… и т. д. Сколько сможете! Так разрушается условный рефлекс и увеличивается возможность управления привычкой.
• Затягивайтесь как возможно реже и как можно менее глубоко (делайте 2-минутные перерывы между затяжками).
• Между затяжками старайтесь не держать сигарету во рту. После каждой затяжки опускайте сигарету.
• Затушенная сигарета при повторном закуривании более вредна (в ней особенно много токсичных веществ).
• Не курите натощак, во время приема пищи, за полтора — два часа до еды и сразу после еды.
• Замените сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной резинкой, несладкими фруктами.
• Избегайте курения при ходьбе, при подъеме по лестнице или в горку (при этом дыхание наиболее глубокое и вредные вещества легче попадают в отдаленные участки легких).
• В часы отдыха выбирайте наиболее приятное для Вас занятие, но не курите.
ВО ВРЕМЯ КУРЕНИЯ БОЛЬШЕ НИЧЕМ НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ. СОСРЕДОТОЧЬТЕСЬ ТОЛЬКО НА ПРОЦЕССЕ: ЧУСТВУЙТЕ КИСЛО — ГОРЬКИЙ ВКУС, ЗАПАХ, ДУМАЙТЕ О ТОМ, ЧТО СЕЙЧАС ВЫ ВДЫХАЕТЕ ПОЧТИ ВСЮ ТАБЛИЦУ МЕНДЕЛЕЕВА… И РАДИ ЧЕГО???
Вначале из этого списка выбираются 3-4 наиболее легких правила, и они неукоснительно выполняются. Затем, по мере их соблюдения, переходят к осуществлению следующих 1—2 самоограничений, и так далее.
Подведение итогов.
При проведении данного занятия важно, чтобы имелась возможность оказать реальную поддержку пациентам, выразившим желание бросить курить. Пожелать удачи желающим бросить курить!

План занятия.
1. Вводная часть – 5 минут
2. Теоретическая часть – 15 минут
3. Практическая часть (метод самооценки уровня стресса, определение стрессового поведения, которое необходимо изменить) – 20 минут.
Цели 4 -го занятия:
— повышение знаний пациентов с АГ о природе стресса, управляемых и неуправляемых факторах стресса;
— информирование пациентов об эмоционально — и проблемно-ориентированных методах преодоления стресса;
— обучение пациентов методам самооценки уровня стресса и управления им;
— обучение методам преодоления стресса, связанного с поведенческими привычками, которые влияют на здоровье.
Стресс — естественная часть человеческого существования, однако необходимо научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Опасность для здоровья создаёт чрезмерный стресс. Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением.
Психологические признаки стресса: от ярко эмоционально окрашенных до «немых», замкнутых (от бурной радости, гнева, раздражения до снижения интереса к общению, «уход в себя»).
Физиологические признаки стресса: головные боли, дерматиты, повышение давления, боли в спине, суставах, одышка, боли в сердце и других органах).
Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.
Стрессоры — факторы, которые вызывают стрессовую реакцию.
Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать стрессоры, которые мы может контролировать, от стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти.
Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто встречающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся стрессоры межличностного характера.
Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, социальные навыки, овладение способами межличностного общения (коммуникации), позволяет преодолевать многие стрессовые ситуации. К управляемым стрессорам можно отнести ситуации и условия, которых легко избежать, если воспитать в себе некоторые необходимые качества характера и поведения.
К стрессорам неуправляемым, можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации (например, очереди, обгоняющие водители и т.д).
Наша оценка ситуации как стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем. Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство из них), а то, как мы к ним относимся. Важным стрессовым фактором может оказаться не один фактор или событие, а комплекс сложных, взаимосвязанных факторов, которые в совокупности формируют уровень социальной адаптации человека, т.е. его способность сохранять равновесие и иметь достойное качество жизни и здоровья.
Стресс и вредные привычки. Преодоление стресса, связанного с вредными привычками.
Эту часть занятия можно проводить по желанию не со всей группой, а с курящими, можно перенести её в тему «Курение и здоровье».
Сходство поведенческих привычек курения и употребления алкоголя как способов преодолеть стресс. Во многих случаях для снятия тревожных и раздражающих стрессовых реакций люди склонны прибегать к курению, или приёму медикаментов, или к употреблению алкогольных напитков.
Алкоголь также выступает в качестве расслабляющего фактора в стрессовых ситуациях.
Оценить, в чём причина стрессовой ситуации: в неумении или в незнании. Спросите себя, во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на определённый фактор.
В тех ситуациях, когда имеются неуправляемые стрессоры (неподвластные нам), очень важно осознать проблему и её неуправляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолён.
Такие навыки относятся к эмоционально-ориентированным методам преодоления стресса.
• отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жёстких требований к себе и окружающим;
• обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных, превозмогающих гнев и раздражение утверждений, например: «Я могу справиться, если составлю план», «Не раздувать из мухи слона», «Я сделаю это постепенно».
Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей требуют специальных навыков. Вместе с тем даже простой метод самовнушения и самоубежденияпомогает избавиться от нежелательных, навязчивых мыслей («Сейчас я изменить ничего не могу», «Подумаю об этом завтра», «Это не так страшно» и пр.).
Самооценка — осмысление проблемы — выработка навыков управления стрессом.
Это наиболее эффективные методики управления стрессорами, так как они позволяют осознанно формировать отношение и выбирать стиль поведения. Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все они отвечали принципам, что важно именно для меня, что я могу изменить, чего я изменить не могу. Самооценке помогает ведение дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на них, а в последующем проводятся самоанализ и оценка: чего можно было избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка помогает осмыслить проблему.
Важно правильно поставить цель: не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению его, управлению стрессовой реакцией.
Знакомство с методом глубокого дыхания
Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур являются упражнения с глубоким дыханием.
Оно особенно облегчает жизни людям, склонным к панике, тревоге,апатии, головным болям. Глубокое дыхание является исключительно оправданной стратегией для быстрого снижения стресса разных уровней. Глубокое дыхание — техника,
которой можно воспользоваться в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять эмоциональное и физиологическое напряжение, связанное со стрессом.
ИНСТРУКЦИЯ к практической части.
Предложите слушателям проверить, какой тип дыхания им свойствен в обычных условиях. Для этого нужно приложить ладонь одной руки к груди, другой — к животу и сделать глубокий вдох.
Тренировка глубокого дыхания помогает контролировать физиологические реакции, возникающие в ответ на стресс.
• одну ладонь положить на грудь, другую — на живот;
• попробуйте дышать обычно, отмечая, в какой последовательности двигаются руки на вдохе;
• попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежащая на животе, а затем — рука на груди.
• вдох с заполнением воздухом нижних отделов лёгких, затем с постепенным заполнением средних и верхних отделов; вдох следует проводить плавно, как одно движение;
• в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы лёгкие можно было вновь до самых верхушек наполнить воздухом;
• постепенно выдыхайте через рот, слегка втяните живот и медленно поджимайте его по мере опустошения лёгких; расслабьте плечи.
Знакомство с методом аутогенной тренировки
Аутогенная тренировка — это один из методов психическойсаморегуляции, т.е.
самостоятельного воздействия человека на своё эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху, в частности, нервной системы и управлению стрессовой реакцией.
На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. В результате овладения техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе всё, что разумно, полезно и необходимо для здоровья.
Лечение — процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, от самого больного, а также от особенностей назначенного медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение, — необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда «болит голова».
Правильное лечение АГ и устранение сопутствующих факторов риска, приводящих к осложнениям, уменьшают риск развития осложнений.

План занятия:
1. Для чего нужно снижать АД,
2. Медикаментозное снижение повышенного артериального давления.
Цели 1-го занятия:
— информирование пациентов о медикаментозных и немедикаментозных методах снижения АД.
— обучение пациентов самоанализу используемых им препаратов.
Структура занятия.
1. Теоретическая часть – 20 минут.
* Классы препаратов и механизм действия
2. Практическая часть – 10 минут
В отношении немедикаментозных мер, направленных на лечение гипертонической болезни, больше всего убедительных доказательств накоплено о положительной роли снижения потребления поваренной соли, уменьшения и удержания на этом уровне массы тела, регулярных физических тренировкок (нагрузок), не более чем умеренном употреблении алкоголя, а также об увеличении содержания в рационе овощей и фруктов. Только все эти меры эффективны как часть долговременных изменений того нездорового образа жизни, который и привёл к развитию гипертонической болезни. Так, например, снижение массы тела на 5 кг приводило к снижению АД в среднем на 4,4/3,6 мм рт. ст. [9] — вроде бы, немного, но в сочетании с другими вышеперечисленными мерами по оздоровлению образа жизни эффект может оказаться весьма значительным.
Если больным с повышением АД 2 и 3 степеней, а также при гипертонической болезни любой степени с высоким рассчитанным сердечно-сосудистым риском медикаментозное лечение назначают обязательно (его долговременная польза продемонстрирована во многих клинических исследованиях), то при гипертонической болезни 1 степени с низким и средним рассчитанным сердечно-сосудистым риском польза такого лечения не была убедительно доказана в серьёзных клинических испытаниях. В таких ситуациях возможную пользу от назначения медикаментозной терапии оценивают индивидуально, учитывая предпочтения пациента.
Если, несмотря на оздоровление образа жизни, повышение АД у таких пациентов сохраняется на протяжении ряда месяцев при повторных визитах к врачу, необходимо вновь переоценить необходимость применения лекарств. Тем более, что величина расчётного риска часто зависит от полноты обследования пациента и может оказаться значительно выше, чем это представлялось вначале.
Из лекарственных препаратов для лечения гипертонической болезни основными являются 5 классов лекарств:
мочегонные (диуретики);
антагонисты кальция;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (названия оканчиваются на «-прил»);
антагонисты рецепторов ангиотензина II (названия оканчиваются на «-сартан»);
бета-адреноблокаторы [9].
В последнее время особенно подчеркивается роль в лечении гипертонической болезни первых четырёх классов лекарств. Бета-адреноблокаторы тоже используются, но в основном тогда, когда их применения требуют сопутствующие заболевания — в этих случаях бета-блокаторы выполняют двойное предназначение.
В наши дни предпочтение отдаётся комбинациям лекарственных препаратов, так как лечение каким-то одним из них редко приводит к достижению нужного уровня АД. Существуют также фиксированные комбинации лекарственных препаратов, которые делают лечение более удобным, так как пациент принимает лишь одну таблетку вместо двух или даже трёх. Подбор нужных классов лекарственных препаратов для конкретного пациента, а также их доз и частоты приёма проводится врачом с учётом таких данных о пациенте, как уровень АД, сопутствующие заболевания и др.
Благодаря многогранному положительному действию современных лекарств лечение гипертонической болезни подразумевает не только снижение АД как такового, но и защиту внутренних органов от негативного воздействия тех процессов, которые сопутствуют повышенному АД. Кроме того, поскольку главная цель лечения — максимально снизить риск её осложнений и увеличить продолжительность жизни, то может потребоваться коррекция уровня холестерина в крови, приём средств, снижающих риск тромбообразования (которое приводит к инфаркту миокарда или инсульту) и т. д. Отказ от курения, как бы банально это ни звучало, позволяет многократно снизить имеющиеся при гипертонической болезни риски инсульта и инфаркта миокарда, затормозить рост атеросклеротических бляшек в сосудах.
Таким образом, лечение гипертонической болезни подразумевает воздействие на болезнь по многим направлениям, и достижение нормального артериального давления — лишь одно из них.
Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД (табл. 2).

Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление. Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов [2, 4].
На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК (табл. 3).

Сопоставив гипотензивные препараты из таблиц 2 и 3, необходимо оставить в окончательном списке только те ЛП, которые присутствовали в обоих списках одновременно.
Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин. Альфа-блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [2, 3].
Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1–2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
Заключение
Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.

В первый день производится знакомство с обучающимися, определяется план и режим занятий. Каждый представляется и рассказывает свою историю заболевания.
Пациентам выдаются дневники самоконтроля и питания, производится измерение уровня глюкозы крови с помощью глюкометра у каждого обучающегося.
Далее пациентам предлагается пройти опросники для оценки исходного уровня знаний о сахарном диабете, чтобы определить, каким темам необходимо уделить особое внимание.
С пациентами обсуждаются следующие вопросы:
— каждый человек должен знать, какие значения глюкозы крови являются нормальными для здорового человека, а какие – целевыми конкретно для него самого в связи с наличием заболевания, при каких значениях выставляется диагноз сахарного диабета;
— какие выделяют типы сахарного диабета и чем отличаются между собой 1 и 2 типы СД;
— клинические проявления сахарного диабета (они не являются специфичными, самыми частыми жалобами пациентов являются: сухость во рту, жажда, общая слабость, учащенное мочеиспускание, зуд кожи и др);
— какие бывают виды глюкометров, чем они отличаются и как меняются значения глюкозы крови в зависимости от калибровки глюкометра (по капиллярной крови или по венозной плазме);
— как правильно осуществлять измерение уровня глюкозы крови (из каких мест возможен забор крови для анализа, правила обработки места прокола, с какой частотой менять и как правильно утилизировать расходные материалы и др.);
— с какой частотой и в какое время суток необходимо производить измерения (отмечается важность определения уровня глюкозы крови натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина (постпрандиальной гликемии), при плохом самочувствии, в 03.00 часа ночи для исключения эпизодов ночной гипогликемии);
— важность ведения дневника самоконтроля гликемии;
— источники поступления глюкозы в кровь (она поступает не только с пищей, но и хранится в нашем организме в виде гликогена в печени) и ее значение для организма;
— роль инсулина в метаболизме глюкозы;
— что такое гликированный гемоглобин и как часто его необходимо определять;
— методы лечения сахарного диабета (виды сахароснижающих препаратов и инсулинов, правила приема, механизмы действия).
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Пища — единственный источник энергии для организма. Поступая с пищей в организм, энергия частично расходуется на процессы жизнедеятельности: работу сердца и других органов, движение, образование тепла. Неизрасходованная энергия запасается в виде жировых отложений. У некоторых людей в течение длительного времени процесс накопления энергии преобладает над ее расходом, поэтому они склонны к избыточному весу.
К основным компонентам пищевых продуктов относятся белки, жиры, углеводы, вода, минеральные соли, витамины. Эти компоненты пищи обладают калорийностью и являются для организма источниками энергии. Единицей измерения энергетической ценности пищи являются килокалории (ккал). Наиболее калорийными компонентами пищи являются жиры — в 1 грамме растительного или животного жира содержится 9 ккал. Белки и углеводы обладают умеренной калорийностью — 1 г растительного или животного белка, а также 1 г усваиваемых углеводов приравниваются к 4 ккал. Второе место по калорийности занимает алкоголь (7 ккал содержится в 1 г спирта). Вода калорий не содержит (0 ккал).
С пациентами на занятии подробно разбираются особенности влияния различных компонентов пищи на показатели углеводного обмена. К повышению уровня сахара крови приводит потребление продуктов, содержащих углеводы, которые могут иметь разную гликемическую нагрузку и гликемический индекс. Углеводы подразделяются на быстроусвояемые, их употребление приводит к резкому повышению уровня глюкозы крови до высоких значений, и медленноусвояемые, которым стоит отдавать предпочтение при выборе продуктов пациентам с сахарным диабетом.
На занятии каждый обучающийся осуществляет расчет «идеального веса» и сравнивает его с текущим весом, а также производит определение индекса массы тела (ИМТ) по формулам:
Идеальный вес (КГ) = Рост (см) — 100
ИМТ (кг/м2) = масса тела(кг) / рост (м2)
Избыточная масса тела и ожирение, приводя к инсулинорезистентности и относительному дефициту инсулина, являются одним из основных факторов возникновения и прогрессирования сахарного диабета 2-го типа. В связи с чем, основой комплексного сахароснижающего лечения пациентов с избыточным весом (вне зависимости от применения сахароснижающих препаратов) является его снижение.
Уменьшить избыток веса можно двумя способами: либо уменьшить поступление энергии (килокалорий) в организм, либо увеличить ее расход. Первый путь состоит в соблюдении низкокалорийной диеты, а второй — в повышении физической активности. Наиболее эффективным является сочетание обоих этих методов. Оптимальным темпом снижения веса является 0,5–1 кг в неделю. На занятии подробно разбираются принципы низкокалорийного питания для пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Стоит отметить, что у худощавых пациентов с сахарным диабетом основной причиной гипергликемии является нарушение выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы. Основным подходом к организации правильного питания у таких пациентов являются количественная оценка углеводов и планирование их потребления в течение суток. ограничение калорийности питания не показано.
Особое внимание уделяется применению сахарозаменителей, их классификации и «диабетическим» продуктам питания, правилам ведения дневника питания
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Гипогликемия — это состояние, при котором регистрируется уровень глюкозы в плазме ниже 3,9 ммоль/л. Гипогликемия не является симптомом диабета как заболевания, она может развиться только у тех пациентов, которые получают инсулин и/или некоторые пероральные сахароснижающие препараты и совершают ошибки при их использовании. Выделяют понятия «истинная» и «ложная», а также «бессимптомная» гипогликемия. По течению гипогликемия подразделяется на легкую, когда человек может оказать себе самопомощь, и тяжелую, при которой требуется помощь посторонних лиц
Среди факторов, способствующих чрезмерному снижению уровня глюкозы в крови, можно отнести:
— Ошибки с приемом сахароснижающих препаратов (например, неоправданное увеличение дозы).
— Изменения в питании (значительное сокращение потребления углеводов, пропуск плановых приемов пищи).
— Изменения в двигательной активности (незапланированная или более интенсивная, чем обычно, физическая нагрузка).
— Прием алкогольных напитков.
Характерными признаками гипогликемии являются: субъективные (внезапная слабость, потливость, головокружение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, ощущение беспокойства, «потемнение» в глазах) и заметные со стороны (бледность кожи, резкая смена настроения и поведения).
На занятии подробно разбирается алгоритм распознавания и правила своевременного купирования легких гипогликемических состояний. Правильная тактика поведения при легкой гипогликемии позволит избежать нежелательных последствий (выраженной гипергликемии или развития тяжелой гипогликемии). Легкие гипогликемии, которые вовремя распознаются и быстро устраняются, не опасны и не приводят к нежелательным последствиям. Обсуждаются правильные действия при возникновении тяжелой гипогликемии.
Кроме того, в рамках занятия обсуждается польза физических нагрузок при сахарном диабете. Регулярные физические нагрузки наряду с рациональным питанием являются одним из компонентов комплексного лечебного подхода при сахарном диабете 2-го типа. они способствуют достижению целевых показателей глюкозы в крови, снижают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, улучшают качество жизни, способствуют уменьшению избыточной массы тела. Заметный и стойкий эффект в отношении снижения веса отмечается при достаточно интенсивных и регулярных нагрузках. Рекомендуются аэробные физические упражнения длительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не реже 3 раз в неделю (суммарная продолжительность должна быть не менее 150 минут в неделю). Физические нагрузки могут быть разделены по продолжительности на кратковременные (в пределах 45–60 минут) и длительные (более 60 минут).
Во время двигательной активности глюкоза из крови усиленно поступает в мышцы. В норме при физических нагрузках происходит автоматическое снижение выработки инсулина, таким образом, уровень глюкозы в крови значительно не снижается. У пациентов с диабетом при использовании некоторых сахароснижающих препаратов риск нежелательного снижения гликемии (гипогликемии) при нагрузках повышен, в связи с чем необходимо планировать физическую активность заранее и проводить более тщательный самоконтроль глюкозы крови до и после нагрузок. Длительная физическая активность способна оказывать отсроченный сахароснижающий эффект, поэтому гипогликемия может возникать и после ее прекращения. Кратковременная нагрузка может быть незапланированной, поэтому удобнее всего принять перед ее началом дополнительное количество углеводсодержащих продуктов (например, хлеб, фрукты, жидкие молочные продукты). Перед планированием длительных нагрузок целесообразным будет снижение дозы сахароснижающих препаратов, обладающих высоким риском развития гипогликемий.
Пациенты получают информацию о противопоказаниях и мерах предосторожности при занятиях спортом и интенсивными физическими упражнениями при наличии выраженных осложнений сахарного диабета и/или тяжелых сопутствующих заболеваний.
Отдельное внимание уделяется влиянию алкоголя на течение сахарного диабета и уровень глюкозы крови. Реакция разных людей на алкоголь очень индивидуальна и зави-сит от многих факторов. заранее предсказать его действие нельзя. С одной стороны, спирт, входящий в состав алкогольных напитков, тормозит поступление глюкозы из запасов в печени в кровь. сочетание крепких напитков с сахароснижающими препаратами повышает риск развития гипогликемии, в том числе с потерей сознания. С другой стороны, алкогольные напитки, содержащие сахар (больше 5%), могут привести к кратковременному, но существенному повышению уровня глюкозы в крови. Кроме того, не стоит забывать, что алкоголь является высококалорийным продуктом, что препятствует снижению массы тела, вызывает алкогольную зависимость и крайне неблагоприятно влияет на печень.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Сахарный диабет не имеет специфических клинических проявлений, человека практически ничего не беспокоит до периода развития осложнений заболевания. Осложнения сахарного диабета подразделяются на острые (диабетический кетоацидоз, гипогликемическая кома) и хронические. Органами-«мишенями» при диабете являются сердце, сосуды, глаза, почки и нервные окончания.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения — нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Эти изменения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Причиной поздних осложнений сахарного диабета являются: длительно существующий высокий уровень глюкозы в крови, высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения — нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Эти изменения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Причиной поздних осложнений сахарного диабета являются: длительно существующий высокий уровень глюкозы в крови, высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови.
1) Диабетические микроангиопатии.
Диабетическая ретинопатия — это микрососудистое осложнение сахарного диабета, которое является результатом патологических изменений в сосудах сетчатки глаза у больных с некомпенсированным уровнем глюкозы крови. Диабетическая ретинопатия очень часто протекает незаметно: в то время, как на глазном дне происходят тяжелые изменения, жалобы могут отсутствовать. Регулярный осмотр у офтальмолога остается одним из ведущих способов контроля состояния. Любому человеку с сахарным диабетом 2-го типа, независимо от остроты зрения, необходимо посещать окулиста не реже 1 раза в год. При выявлении признаков диабетической ретинопатии или наличии других заболеваний глаз частота офтальмологических осмотров может увеличиться. Методы лечения данного состояния определяются индивидуально (лазерная коагуляция сетчатки глаз, инъекции препаратов, замедляющих нежелательное разрастание сосудов. хирургическое лечение).
Диабетическая нефропатия – это поражение сосудов почек при сахарном диабете, приводящее к прогрессирующему снижению их функции. диабетическая нефропатия развивается незаметно и длительное время может протекать бессимптомно, для своевременного выявления и лечения необходимо регулярное обследование для всех пациентов с сахарным диабетом.
Стадия повреждения почек определяется по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровню альбуминурии (отношение альбумин/креатинин). Любому человеку с сахарным диабетом 2-го типа необходимо регулярно (не реже 1 раза в год) сдавать общий и биохимический анализ мочи (для оценки количества альбумина), а также контролировать показатели артериального давления.
2) Сахарный диабет и макрососудистые осложнения. При сахарном диабете 2-го типа имеется высокий риск поражения кровеносных сосудов более крупного калибра (артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей), в связи с чем пациенты имеют более высокий сердечно-сосудистый риск. Макрососудистые осложнения диабета являются следствием атеросклероза, в связи с чем важно контролировать показатели липидного профиля (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды) у пациентов с сахарным диабетом и держать их в целевых значениях. Не стоит забывать, что неблагоприятным в отношении повышения уровня холестерина крови является потребление продуктов животного происхождения, богатых жирами (сливочного масла, сала, жирного мяса, кожи птицы, колбасных изделий, субпродуктов, сдобного теста, жирных молочных продуктов).
Кроме того, развитию сердечно-сосудистых заболеваний способствуют малоподвижный образ жизни, переедание, ведущее к избыточному весу, злоупотребление алкоголем, а также курение. Поэтому контроль веса, расширение физической активности, отказ от вредных привычек являются важнейшими мероприятиями в их профилактике и лечении.
3) Сахарный диабет и сопутствующие заболевания. Частым сопутствующим сахарному диабету состоянием является артериальная гипертензия, которая способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета в случае ее декомпенсации. Важное значение приобретает регулярный самоконтроль артериального давления и медикаментозная коррекция гипертонии. Не стоит забывать, что избыточное потребление поваренной соли способствует задержке жидкости в организме и, как следствие, повышению артериального давления.
Кроме того, сахарному диабету часто сопутствуют такие состояния и заболевания как: ожирение, дислипидемия, хроническая сердечная недостаточность, метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени.
4) У пациентов с сахарным диабетом могут наблюдаться поражение нервных окончаний (диабетическая нейропатия) и недостаточное кровоснабжение стоп из-за атеросклеротического поражения артерий ног. Проявлениями диабетической нейропатии могут быть различные болевые ощущения, чувство «жжения», «бегания мурашек», покалывания, онемения стоп, снижение кожной чувствительности. Длительно существующая гипергликемия может привести к плохому заживлению ушибов, потертостей кожи при ношении неправильной обуви, порезов при обработке ногтей и т.д. Повреждения кожи из-за сниженной чувствительности могут остаться незамеченными, поэтому необходимо регулярно осматривать стопы, а при появлении повреждений кожи — незамедлительно обратиться к специалисту, лучше всего в специализированный кабинет «диабетической стопы». С пациентами подробно разбираются правила ухода за ногами при сахарном диабете с целью профилактики развития диабетической стопы.
Любые острые заболевания и состояния, а также обострение хронических сопровождается изменением углеводного обмена, повышением уровня гликемии и требует коррекции дозы сахароснижающих препаратов.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Подводятся итоги прошедшего обучения в рамках «Школы для пациентов с сахарным диабетом» и осуществляется оценка приобретенных знаний с помощью тестирования.
Занятие заканчивается ответами на вопросы обучающихся.

В первый день производится знакомство с обучающимися, определяется план и режим занятий. Каждый представляется и рассказывает свою историю заболевания.
Пациентам выдаются дневники самоконтроля и питания, производится измерение уровня глюкозы крови с помощью глюкометра у каждого обучающегося.
Далее пациентам предлагается пройти опросники для оценки исходного уровня знаний о сахарном диабете, чтобы определить, каким темам необходимо уделить особое внимание.
С пациентами обсуждаются следующие вопросы:
— каждый человек должен знать, какие значения глюкозы крови являются нормальными для здорового человека, а какие – целевыми конкретно для него самого в связи с наличием заболевания, при каких значениях выставляется диагноз сахарного диабета;
— какие выделяют типы сахарного диабета и чем отличаются между собой 1 и 2 типы СД;
— клинические проявления сахарного диабета (они не являются специфичными, самыми частыми жалобами пациентов являются: сухость во рту, жажда, общая слабость, учащенное мочеиспускание, зуд кожи и др).
— какие бывают виды глюкометров, чем они отличаются и как меняются значения глюкозы крови в зависимости от калибровки глюкометра (по капиллярной крови или по венозной плазме);
— как правильно осуществлять измерение уровня глюкозы крови (из каких мест возможен забор крови для анализа, правила обработки места прокола, с какой частотой менять и как правильно утилизировать расходные материалы и др.);
— с какой частотой и в какое время суток необходимо производить измерения (отмечается важность определения уровня глюкозы крови натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина (постпрандиальной гликемии), при плохом самочувствии, в 03.00 часа ночи для исключения эпизодов ночной гипогликемии);
— важность ведения дневника самоконтроля гликемии;
— источники поступления глюкозы в кровь (она поступает не только с пищей, но и хранится в нашем организме в виде гликогена в печени) и ее значение для организма;
— роль инсулина в метаболизме глюкозы;
— что такое гликированный гемоглобин и как часто его необходимо определять;
— методы лечения сахарного диабета (виды сахароснижающих препаратов и инсулинов, правила приема, механизмы действия).
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Пища — единственный источник энергии для организма. Поступая с пищей в организм, энергия частично расходуется на процессы жизнедеятельности: работу сердца и других органов, движение, образование тепла. Неизрасходованная энергия запасается в виде жировых отложений. У некоторых людей в течение длительного времени процесс накопления энергии преобладает над ее расходом, поэтому они склонны к избыточному весу.
К основным компонентам пищевых продуктов относятся белки, жиры, углеводы, вода, минеральные соли, витамины. Эти компоненты пищи обладают калорийностью и являются для организма источниками энергии. Единицей измерения энергетической ценности пищи являются килокалории (ккал). Наиболее калорийными компонентами пищи являются жиры — в 1 грамме растительного или животного жира содержится 9 ккал. Белки и углеводы обладают умеренной калорийностью — 1 г растительного или животного белка, а также 1 г усваиваемых углеводов приравниваются к 4 ккал. Второе место по калорийности занимает алкоголь (7 ккал содержится в 1 г спирта). Вода калорий не содержит (0 ккал).
С пациентами на занятии подробно разбираются особенности влияния различных компонентов пищи на показатели углеводного обмена. К повышению уровня сахара крови приводит потребление продуктов, содержащих углеводы, которые могут иметь разную гликемическую нагрузку и гликемический индекс. Углеводы подразделяются на быстроусвояемые, их употребление приводит к резкому повышению уровня глюкозы крови до высоких значений, и медленноусвояемые, которым стоит отдавать предпочтение при выборе продуктов пациентам с сахарным диабетом.
Пациентам, получающим короткий инсулин, необходимо осуществлять подсчет углеводов по системе «хлебных единиц» (ХЕ). Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10–12 г углеводов. На занятии пациенты учатся производить расчеты согласно своим дневникам питания.
Кроме того, каждый обучающийся осуществляет расчет «идеального веса» и сравнивает его с текущим весом, а также производит определение индекса массы тела (ИМТ) по формулам:
Идеальный вес (КГ) = Рост (см) — 100
ИМТ (кг/м2) = масса тела(кг) / рост (м2)
Избыточная масса тела и ожирение, приводя к инсулинорезистентности и относительному дефициту инсулина, являются одним из основных факторов возникновения и прогрессирования сахарного диабета 2-го типа. В связи с чем, основой комплексного сахароснижающего лечения пациентов с избыточным весом (вне зависимости от применения сахароснижающих препаратов) является его снижение.
Уменьшить избыток веса можно двумя способами: либо уменьшить поступление энергии (килокалорий) в организм, либо увеличить ее расход. Первый путь состоит в соблюдении низкокалорийной диеты, а второй — в повышении физической активности. Наиболее эффективным является сочетание обоих этих методов. Оптимальным темпом снижения веса является 0,5–1 кг в неделю. На занятии подробно разбираются принципы низкокалорийного питания для пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Стоит отметить, что у худощавых пациентов с сахарным диабетом основной причиной гипергликемии является нарушение выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы. Основным подходом к организации правильного питания у таких пациентов являются количественная оценка углеводов и планирование их потребления в течение суток. ограничение калорийности питания не показано.
Особое внимание уделяется применению сахарозаменителей, их классификации и «диабетическим» продуктам питания, правилам ведения дневника питания
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
В рамках занятия с пациентами обсуждаются показания для назначения инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа. В большинстве случаев инсулин при сахарном диабете 2-го типа назначается не по жизненным показаниям, а для достижения хорошего уровня глюкозы в крови, если такая цель не была достигнута другими средствами (диетой, физическими нагрузками и сахароснижающими таблетками).
Разбирается классификация препаратов инсулина по происхождению и длительности действия. Первые препараты инсулина имели животное происхождение. Последние годы инсулин получают методом генной инженерии, и по своей структуре он ничем не отличается от естественного человеческого инсулина (т.е. он не является чужеродным для организма веществом). В последнее время появились так называемые аналоги инсулина, обладающие определенными преимуществами по сравнению с препаратами человеческого инсулина, что более подробно освящается в рамках занятия. По длительности действия различают инсулины сверхбыстрого, ультракороткого, короткого действия, которые вводятся перед основными приемами пищи, и пролонгированного действия – длительного, сверхдлительного или средней продолжительности, инъекции которых зависят от времени суток. Кроме того, выделяются готовые смеси инсулинов, где в одной инъекции сочетаются короткий и продленный компоненты.
Правильные условия хранения и транспортировки инсулина, в том числе в различное время года, позволяют сохранить его биологическую активность и свойства. К сожалению, как показывает практика, не все пациенты соблюдают эти условия верно, что может сказаться на эффективности работы инсулина.
Каждый вид инсулинов имеет свои особенности применения, в связи с чем режимы инсулинотерапии подробно обсуждаются с обучающимися. Доза и вид инсулина подбираются для каждого пациента индивидуально. Введение препаратов инсулина может осуществляться с помощью шприц-ручек, инсулиновых шприцев или помп. Места для инъекций также зависят от того, к какой группе инсулинов относится препарат, индивидуальных особенностей строения подкожной клетчатки пациента. С пациентами подробно развираются правила выполнения и чередования мест инъекций инсулина, отрабатывается техника инъекций.
Во время беременности применение пероральных сахароснижающих препаратов противопоказано, и пациентка в обязательном порядке должна быть переведена на инсулинотерапию, которая имеет свои особенности. С женщинами детородного возраста обсуждаются вопросы планирования беременности, перечень препаратов инсулина, разрешенных к применению во время беременности, а также особенности техники инъекций в зависимости от гестационного срока.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Гипогликемия — это состояние, при котором регистрируется уровень глюкозы в плазме ниже 3,9 ммоль/л. Гипогликемия не является симптомом диабета как заболевания, она может развиться только у тех пациентов, которые получают инсулин и/или некоторые пероральные сахароснижающие препараты и совершают ошибки при их использовании. Выделяют понятия «истинная» и «ложная», а также «бессимптомная» гипогликемия. По течению гипогликемия подразделяется на легкую, когда человек может оказать себе самопомощь, и тяжелую, при которой требуется помощь посторонних лиц
Среди факторов, способствующих чрезмерному снижению уровня глюкозы в крови, можно отнести:
— Ошибки с приемом сахароснижающих препаратов (например, неоправданное увеличение дозы).
— Изменения в питании (значительное сокращение потребления углеводов, пропуск плановых приемов пищи).
— Изменения в двигательной активности (незапланированная или более интенсивная, чем обычно, физическая нагрузка).
— Прием алкогольных напитков.
Характерными признаками гипогликемии являются: субъективные (внезапная слабость, потливость, головокружение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, ощущение беспокойства, «потемнение» в глазах) и заметные со стороны (бледность кожи, резкая смена настроения и поведения).
На занятии подробно разбирается алгоритм распознавания и правила своевременного купирования легких гипогликемических состояний. Правильная тактика поведения при легкой гипогликемии позволит избежать нежелательных последствий (выраженной гипергликемии или развития тяжелой гипогликемии). Легкие гипогликемии, которые вовремя распознаются и быстро устраняются, не опасны и не приводят к нежелательным последствиям. Обсуждаются правильные действия при возникновении тяжелой гипогликемии.
Кроме того, в рамках занятия обсуждается польза физических нагрузок при сахарном диабете. Регулярные физические нагрузки наряду с рациональным питанием являются одним из компонентов комплексного лечебного подхода при сахарном диабете 2-го типа. они способствуют достижению целевых показателей глюкозы в крови, снижают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, улучшают качество жизни, способствуют уменьшению избыточной массы тела. Заметный и стойкий эффект в отношении снижения веса отмечается при достаточно интенсивных и регулярных нагрузках. Рекомендуются аэробные физические упражнения длительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не реже 3 раз в неделю (суммарная продолжительность должна быть не менее 150 минут в неделю). Физические нагрузки могут быть разделены по продолжительности на кратковременные (в пределах 45–60 минут) и длительные (более 60 минут).
Во время двигательной активности глюкоза из крови усиленно поступает в мышцы. В норме при физических нагрузках происходит автоматическое снижение выработки инсулина, таким образом, уровень глюкозы в крови значительно не снижается. У пациентов с диабетом при неправильном использовании инсулина риск нежелательного снижения гликемии (гипогликемии) при нагрузках повышен, в связи с чем необходимо планировать физическую активность заранее, проводить более тщательный самоконтроль глюкозы крови до и после нагрузок и корректировать дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии и интенсивности нагрузки. Длительная физическая активность способна оказывать отсроченный сахароснижающий эффект, поэтому гипогликемия может возникать и после ее прекращения. Кратковременная нагрузка может быть незапланированной, поэтому удобнее всего принять перед ее началом дополнительное количество углеводсодержащих продуктов (например, хлеб, фрукты, жидкие молочные продукты). Перед планированием длительных нагрузок целесообразным будет снижение дозы инсулина.
Пациенты получают информацию о противопоказаниях и мерах предосторожности при занятиях спортом и интенсивными физическими упражнениями при наличии выраженных осложнений сахарного диабета и/или тяжелых сопутствующих заболеваний.
Отдельное внимание уделяется влиянию алкоголя на течение сахарного диабета и уровень глюкозы крови. Реакция разных людей на алкоголь очень индивидуальна и зави-сит от многих факторов. заранее предсказать его действие нельзя. С одной стороны, спирт, входящий в состав алкогольных напитков, тормозит поступление глюкозы из запасов в печени в кровь. Сочетание крепких напитков с сахароснижающими препаратами (в том числе с инсулином) повышает риск развития гипогликемии, в том числе с потерей сознания. С другой стороны, алкогольные напитки, содержащие сахар (больше 5%), могут привести к кратковременному, но существенному повышению уровня глюкозы в крови. Кроме того, не стоит забывать, что алкоголь является высококалорийным продуктом, что препятствует снижению массы тела, вызывает алкогольную зависимость и крайне неблагоприятно влияет на печень.
При всех выше описанных состояниях (гипогликемия, физические нагрузки, употребление алкоголя) необходимо корректировать дозу препаратов инсулина. Правила уменьшения дозы инсулина обсуждаются с обучающимися в рамках занятия.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Сахарный диабет не имеет специфических клинических проявлений, человека практически ничего не беспокоит до периода развития осложнений заболевания. Осложнения сахарного диабета подразделяются на острые (диабетический кетоацидоз, гипогликемическая кома) и хронические. Органами-«мишенями» при диабете являются сердце, сосуды, глаза, почки и нервные окончания.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения — нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Эти изменения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Причиной поздних осложнений сахарного диабета являются: длительно существующий высокий уровень глюкозы в крови, высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови.
1) Диабетические микроангиопатии.
Диабетическая ретинопатия — это микрососудистое осложнение сахарного диабета, которое является результатом патологических изменений в сосудах сетчатки глаза у больных с некомпенсированным уровнем глюкозы крови. Диабетическая ретинопатия очень часто протекает незаметно: в то время, как на глазном дне происходят тяжелые изменения, жалобы могут отсутствовать. Регулярный осмотр у офтальмолога остается одним из ведущих способов контроля состояния. Любому человеку с сахарным диабетом 2-го типа, независимо от остроты зрения, необходимо посещать окулиста не реже 1 раза в год. При выявлении признаков диабетической ретинопатии или наличии других заболеваний глаз частота офтальмологических осмотров может увеличиться. Методы лечения данного состояния определяются индивидуально (лазерная коагуляция сетчатки глаз, инъекции препаратов, замедляющих нежелательное разрастание сосудов. хирургическое лечение).
Диабетическая нефропатия – это поражение сосудов почек при сахарном диабете, приводящее к прогрессирующему снижению их функции. диабетическая нефропатия развивается незаметно и длительное время может протекать бессимптомно, для своевременного выявления и лечения необходимо регулярное обследование для всех пациентов с сахарным диабетом.
Стадия повреждения почек определяется по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровню альбуминурии (отношение альбумин/креатинин). Любому человеку с сахарным диабетом 2-го типа необходимо регулярно (не реже 1 раза в год) сдавать общий и биохимический анализ мочи (для оценки количества альбумина), а также контролировать показатели артериального давления.
2) Сахарный диабет и макрососудистые осложнения. При сахарном диабете 2-го типа имеется высокий риск поражения кровеносных сосудов более крупного калибра (артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей), в связи с чем пациенты имеют более высокий сердечно-сосудистый риск. Макрососудистые осложнения диабета являются следствием атеросклероза, в связи с чем важно контролировать показатели липидного профиля (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды) у пациентов с сахарным диабетом и держать их в целевых значениях. Не стоит забывать, что неблагоприятным в отношении повышения уровня холестерина крови является потребление продуктов животного происхождения, богатых жирами (сливочного масла, сала, жирного мяса, кожи птицы, колбасных изделий, субпродуктов, сдобного теста, жирных молочных продуктов).
Кроме того, развитию сердечно-сосудистых заболеваний способствуют малоподвижный образ жизни, переедание, ведущее к избыточному весу, злоупотребление алкоголем, а также курение. Поэтому контроль веса, расширение физической активности, отказ от вредных привычек являются важнейшими мероприятиями в их профилактике и лечении.
3) Сахарный диабет и сопутствующие заболевания. Частым сопутствующим сахарному диабету состоянием является артериальная гипертензия, которая способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета в случае ее декомпенсации. Важное значение приобретает регулярный самоконтроль артериального давления и медикаментозная коррекция гипертонии. Не стоит забывать, что избыточное потребление поваренной соли способствует задержке жидкости в организме и, как следствие, повышению артериального давления.
Кроме того, сахарному диабету часто сопутствуют такие состояния и заболевания как: ожирение, дислипидемия, хроническая сердечная недостаточность, метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени.
4) У пациентов с сахарным диабетом могут наблюдаться поражение нервных окончаний (диабетическая нейропатия) и недостаточное кровоснабжение стоп из-за атеросклеротического поражения артерий ног. Проявлениями диабетической нейропатии могут быть различные болевые ощущения, чувство «жжения», «бегания мурашек», покалывания, онемения стоп, снижение кожной чувствительности. Длительно существующая гипергликемия может привести к плохому заживлению ушибов, потертостей кожи при ношении неправильной обуви, порезов при обработке ногтей и т.д. Повреждения кожи из-за сниженной чувствительности могут остаться незамеченными, поэтому необходимо регулярно осматривать стопы, а при появлении повреждений кожи — незамедлительно обратиться к специалисту, лучше всего в специализированный кабинет «диабетической стопы». С пациентами подробно разбираются правила ухода за ногами при сахарном диабете с целью профилактики развития диабетической стопы.
Любые острые заболевания и состояния, а также обострение хронических сопровождается изменением углеводного обмена, повышением уровня гликемии и требует коррекции дозы инсулина. С обучающимися разбираются правила увеличения дозы инсулина.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

В первый день производится знакомство с обучающимися, определяется план и режим занятий. Каждый представляется и рассказывает свою историю заболевания.
Пациентам выдаются дневники самоконтроля и питания, производится измерение уровня глюкозы крови с помощью глюкометра у каждого обучающегося.
Далее пациентам предлагается пройти опросники для оценки исходного уровня знаний о сахарном диабете, чтобы определить, каким темам необходимо уделить особое внимание.
С пациентами обсуждаются следующие вопросы:
— каждый человек должен знать, какие значения глюкозы крови являются нормальными для здорового человека, а какие – целевыми конкретно для него самого в связи с наличием заболевания, при каких значениях выставляется диагноз сахарного диабета;
— какие выделяют типы сахарного диабета и чем отличаются между собой 1 и 2 типы СД;
— клинические проявления сахарного диабета (они не являются специфичными, самыми частыми жалобами пациентов являются: сухость во рту, жажда, общая слабость, учащенное мочеиспускание, зуд кожи и др).
— какие бывают виды глюкометров, чем они отличаются и как меняются значения глюкозы крови в зависимости от калибровки глюкометра (по капиллярной крови или по венозной плазме);
— как правильно осуществлять измерение уровня глюкозы крови (из каких мест возможен забор крови для анализа, правила обработки места прокола, с какой частотой менять и как правильно утилизировать расходные материалы и др.);
— с какой частотой и в какое время суток необходимо производить измерения (отмечается важность определения уровня глюкозы крови натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина (постпрандиальной гликемии), при плохом самочувствии, в 03.00 часа ночи для исключения эпизодов ночной гипогликемии);
— важность ведения дневника самоконтроля гликемии;
— источники поступления глюкозы в кровь (она поступает не только с пищей, но и хранится в нашем организме в виде гликогена в печени) и ее значение для организма;
— роль инсулина в метаболизме глюкозы;
— что такое гликированный гемоглобин и как часто его необходимо определять;
— методы лечения сахарного диабета 1 типа (виды инсулинов, правила приема, механизмы действия).
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Пища — единственный источник энергии для организма. Поступая с пищей в организм, энергия частично расходуется на процессы жизнедеятельности: работу сердца и других органов, движение, образование тепла.
По всем международным рекомендациям в целом рацион питания при сахарном диабете 1 типа соответствует полноценному здоровому рациону питания (сбалансированному по калорийности и содержанию основных питательных веществ). Единственное отличие в том, что введенный инсулин «не знает», когда и сколько человек ест. Поэтому он сам должен позаботиться о том, чтобы действие инсулина соответствовало питанию. Следовательно, необходимо знать, какая пища обладает сахароповышающим действием.
Основными компонентами всех пищевых продуктов являются белки, жиры, углеводов и воды. Все они обладают калорийностью, но не все одинаково повышают уровень глюкозы в крови. Однако люди часто путают эти понятия.
У пациентов с сахарным диабетом 1 типа основной причиной гипергликемии является нарушение выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы. Основным подходом к организации правильного питания у таких пациентов являются количественная оценка углеводов и планирование их потребления в течение суток, ограничение калорийности питания не показано. Пациентам с сахарным диабетом 1 типа необходимо осуществлять подсчет углеводов по системе «хлебных единиц» (ХЕ). Одна ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10–12 г углеводов. На занятии пациенты учатся производить расчеты согласно своим дневникам питания.
С пациентами на занятии подробно разбираются особенности влияния различных компонентов пищи на показатели углеводного обмена. К повышению уровня сахара крови приводит потребление продуктов, содержащих углеводы, которые могут иметь разную гликемическую нагрузку и гликемический индекс. Часть углеводов в организме человека не усваивается — это клетчатка (растительные волокна). Реальным сахароповышающим действием обладают лишь усваиваемые углеводы. Но это не значит, что их нужно ограничивать. Это означает, что углеводы нужно учитывать, чтобы правильно рассчитать дозу инсулина короткого действия. Углеводы подразделяются на быстроусвояемые, их употребление приводит к резкому повышению уровня глюкозы крови до высоких значений, и медленноусвояемые, которым стоит отдавать предпочтение при выборе продуктов пациентам с сахарным диабетом.
Существуют ограничения в питании при сахарном диабете 1 типа:
• не рекомендуется съедать за каждый прием пищи более 10 ХЕ (но эта величина индивидуальна);
• не рекомендуются сладости в жидком виде (лимонад, чай с сахаром, фруктовые соки и т.п.), но эта проблема легко решается при использовании сахарозаменителей;
• необходимость заранее запланировать количество ХЕ, поскольку инсулин вводится до еды.
На занятии каждый обучающийся осуществляет расчет «идеального веса» и сравнивает его с текущим весом, а также производит определение индекса массы тела (ИМТ) по формулам:
Идеальный вес (КГ) = Рост (см) — 100
ИМТ (кг/м2) = масса тела(кг) / рост (м2)
Наличие у человека сахарного диабета 1 типа не исключает возможность развития избыточного веса или ожирения. В связи с этим, при повышении массы тела, необходимо учитывать калорийность принимаемой пищи. Наиболее калорийными компонентами пищи являются жиры — в 1 грамме растительного или животного жира содержится 9 ккал. Белки и углеводы обладают умеренной калорийностью — 1 г растительного или животного белка, а также 1 г усваиваемых углеводов приравниваются к 4 ккал. Второе место по калорийности занимает алкоголь (7 ккал содержится в 1 г спирта). Вода калорий не содержит (0 ккал).
Уменьшить избыток веса можно двумя способами: либо уменьшить поступление энергии (килокалорий) в организм, либо увеличить ее расход. Первый путь состоит в соблюдении низкокалорийной диеты, а второй — в повышении физической активности. Наиболее эффективным является сочетание обоих этих методов. Оптимальным темпом снижения веса является 0,5–1 кг в неделю. На занятии подробно разбираются принципы низкокалорийного питания для пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Особое внимание уделяется применению сахарозаменителей, их классификации и «диабетическим» продуктам питания, правилам ведения дневника питания
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Единственным методом лечения сахарного диабета 1 типа является инсулинотерапия. В связи с чем, тема данного занятия является одной из самых актуальных для обучающихся. Разбирается классификация препаратов инсулина по происхождению и длительности действия. Первые препараты инсулина имели животное происхождение. Последние годы инсулин получают методом генной инженерии, и по своей структуре он ничем не отличается от естественного человеческого инсулина (т.е. он не является чужеродным для организма веществом). В последнее время появились так называемые аналоги инсулина, обладающие определенными преимуществами по сравнению с препаратами человеческого инсулина, что более подробно освящается в рамках занятия. По длительности действия различают инсулины сверхбыстрого, ультракороткого, короткого действия, которые вводятся перед основными приемами пищи, и пролонгированного действия – длительного, сверхдлительного или средней продолжительности, инъекции которых зависят от времени суток.
Правильные условия хранения и транспортировки инсулина, в том числе в различное время года, позволяют сохранить его биологическую активность и свойства. К сожалению, как показывает практика, не все пациенты соблюдают эти условия верно, что может сказаться на эффективности работы инсулина.
Каждый вид инсулинов имеет свои особенности применения, в связи с чем режимы инсулинотерапии подробно обсуждаются с обучающимися. Доза и вид инсулина подбираются для каждого пациента индивидуально. Введение препаратов инсулина может осуществляться с помощью шприц-ручек, инсулиновых шприцев или помп. Места для инъекций также зависят от того, к какой группе инсулинов относится препарат, индивидуальных особенностей строения подкожной клетчатки пациента. С пациентами подробно развираются правила выполнения и чередования мест инъекций инсулина, отрабатывается техника инъекций.
С женщинами детородного возраста обсуждаются вопросы планирования беременности, так как не все препараты инсулина разрешены к применению во время беременности. В связи с этим, беременность у пациенток с сахарным диабетом 1 типа должна планироваться заранее для своевременного изменения инсулинотерапии. Также акцентируется внимание на технику инъекций инсулина в зависимости от гестационного срока.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Гипогликемия — это состояние, при котором регистрируется уровень глюкозы в плазме ниже 3,9 ммоль/л. Гипогликемия не является симптомом диабета как заболевания, она может развиться только в случае ошибки при использовании инсулина. Выделяют понятия «истинная» и «ложная», а также «бессимптомная» гипогликемия. По течению гипогликемия подразделяется на легкую, когда человек может оказать себе самопомощь, и тяжелую, при которой требуется помощь посторонних лиц
Среди факторов, способствующих чрезмерному снижению уровня глюкозы в крови, можно отнести:
— Ошибки с приемом инсулина (например, неоправданное увеличение дозы).
— Изменения в питании (значительное сокращение потребления углеводов, пропуск плановых приемов пищи).
— Изменения в двигательной активности (незапланированная или более интенсивная, чем обычно, физическая нагрузка).
— Прием алкогольных напитков.
Характерными признаками гипогликемии являются: субъективные (внезапная слабость, потливость, головокружение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, ощущение беспокойства, «потемнение» в глазах) и заметные со стороны (бледность кожи, резкая смена настроения и поведения).
На занятии подробно разбирается алгоритм распознавания и правила своевременного купирования легких гипогликемических состояний. Правильная тактика поведения при легкой гипогликемии позволит избежать нежелательных последствий (выраженной гипергликемии или развития тяжелой гипогликемии). Легкие гипогликемии, которые вовремя распознаются и быстро устраняются, не опасны и не приводят к нежелательным последствиям. Обсуждаются правильные действия при возникновении тяжелой гипогликемии.
Кроме того, в рамках занятия обсуждается польза физических нагрузок при сахарном диабете. Они способствуют достижению целевых показателей глюкозы в крови, снижают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, улучшают качество жизни, способствуют уменьшению избыточной массы тела при ее наличии. Заметный и стойкий эффект в отношении снижения веса отмечается при достаточно интенсивных и регулярных нагрузках. Рекомендуются аэробные физические упражнения длительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не реже 3 раз в неделю (суммарная продолжительность должна быть не менее 150 минут в неделю). Физические нагрузки могут быть разделены по продолжительности на кратковременные (в пределах 45–60 минут) и длительные (более 60 минут).
Во время двигательной активности глюкоза из крови усиленно поступает в мышцы. В норме при физических нагрузках происходит автоматическое снижение выработки инсулина, таким образом, уровень глюкозы в крови значительно не снижается. У пациентов с диабетом при неправильном использовании инсулина риск нежелательного снижения гликемии (гипогликемии) при нагрузках повышен, в связи с чем необходимо планировать физическую активность заранее, проводить более тщательный самоконтроль глюкозы крови до и после нагрузок и корректировать дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии и интенсивности нагрузки. Длительная физическая активность способна оказывать отсроченный сахароснижающий эффект, поэтому гипогликемия может возникать и после ее прекращения. Кратковременная нагрузка может быть незапланированной, поэтому удобнее всего принять перед ее началом дополнительное количество углеводсодержащих продуктов (например, хлеб, фрукты, жидкие молочные продукты). Перед планированием длительных нагрузок целесообразным будет снижение дозы инсулина.
Пациенты получают информацию о противопоказаниях и мерах предосторожности при занятиях спортом и интенсивными физическими упражнениями при наличии выраженных осложнений сахарного диабета и/или тяжелых сопутствующих заболеваний.
Отдельное внимание уделяется влиянию алкоголя на течение сахарного диабета и уровень глюкозы крови. Реакция разных людей на алкоголь очень индивидуальна и зави-сит от многих факторов. заранее предсказать его действие нельзя. С одной стороны, спирт, входящий в состав алкогольных напитков, тормозит поступление глюкозы из запасов в печени в кровь. Сочетание крепких напитков с сахароснижающими препаратами (в том числе с инсулином) повышает риск развития гипогликемии, в том числе с потерей сознания. С другой стороны, алкогольные напитки, содержащие сахар (больше 5%), могут привести к кратковременному, но существенному повышению уровня глюкозы в крови. Кроме того, не стоит забывать, что алкоголь является высококалорийным продуктом, что препятствует снижению массы тела, вызывает алкогольную зависимость и крайне неблагоприятно влияет на печень.
При всех выше описанных состояниях (гипогликемия, физические нагрузки, употребление алкоголя) необходимо корректировать дозу препаратов инсулина. Правила уменьшения дозы инсулина обсуждаются с обучающимися в рамках занятия.
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.

Занятие начинается с анализа дневника самоконтроля каждого обучающегося и проверки знаний по темам прошлого занятия.
Осложнения сахарного диабета подразделяются на острые (диабетический кетоацидоз, гипогликемическая кома) и хронические. Органами-«мишенями» при диабете являются сердце, сосуды, глаза, почки и нервные окончания.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета являются его системные сосудистые осложнения — нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Эти изменения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Причиной поздних осложнений сахарного диабета являются: длительно существующий высокий уровень глюкозы в крови, высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови.
1) Диабетические микроангиопатии.
Диабетическая ретинопатия — это микрососудистое осложнение сахарного диабета, которое является результатом патологических изменений в сосудах сетчатки глаза у больных с некомпенсированным уровнем глюкозы крови. Диабетическая ретинопатия очень часто протекает незаметно: в то время, как на глазном дне происходят тяжелые изменения, жалобы могут отсутствовать. Регулярный осмотр у офтальмолога остается одним из ведущих способов контроля состояния. Любому человеку с сахарным диабетом 1-го типа, независимо от остроты зрения, необходимо посещать окулиста не реже 1 раза в год спустя 5 лет от момента начала сахарного диабета. При выявлении признаков диабетической ретинопатии или наличии других заболеваний глаз частота офтальмологических осмотров может увеличиться. Методы лечения данного состояния определяются индивидуально (лазерная коагуляция сетчатки глаз, инъекции препаратов, замедляющих нежелательное разрастание сосудов. хирургическое лечение).
Диабетическая нефропатия – это поражение сосудов почек при сахарном диабете, приводящее к прогрессирующему снижению их функции. диабетическая нефропатия развивается незаметно и длительное время может протекать бессимптомно, для своевременного выявления и лечения необходимо регулярное обследование для всех пациентов с сахарным диабетом.
Стадия повреждения почек определяется по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровню альбуминурии (отношение альбумин/креатинин). Любому человеку с сахарным диабетом 1-го типа необходимо регулярно (не реже 1 раза в год) сдавать общий и биохимический анализ мочи (для оценки количества альбумина), а также контролировать показатели артериального давления.
2) Сахарный диабет и макрососудистые осложнения. При сахарном диабете имеется высокий риск поражения кровеносных сосудов более крупного калибра (артерий сердца, головного мозга, нижних конечностей), в связи с чем пациенты имеют более высокий сердечно-сосудистый риск. Макрососудистые осложнения диабета являются следствием атеросклероза, в связи с чем важно контролировать показатели липидного профиля (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды) у пациентов с сахарным диабетом и держать их в целевых значениях. Не стоит забывать, что неблагоприятным в отношении повышения уровня холестерина крови является потребление продуктов животного происхождения, богатых жирами (сливочного масла, сала, жирного мяса, кожи птицы, колбасных изделий, субпродуктов, сдобного теста, жирных молочных продуктов).
3) Сахарный диабет и сопутствующие заболевания. Частым сопутствующим сахарному диабету состоянием является артериальная гипертензия, которая способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета в случае ее декомпенсации. Важное значение приобретает регулярный самоконтроль артериального давления и медикаментозная коррекция гипертонии. Не стоит забывать, что избыточное потребление поваренной соли способствует задержке жидкости в организме и, как следствие, повышению артериального давления.
Кроме того, сахарному диабету часто сопутствуют такие состояния и заболевания как: ожирение, дислипидемия, хроническая сердечная недостаточность, метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени.
4) У пациентов с сахарным диабетом могут наблюдаться поражение нервных окончаний (диабетическая нейропатия) и недостаточное кровоснабжение стоп из-за атеросклеротического поражения артерий ног. Проявлениями диабетической нейропатии могут быть различные болевые ощущения, чувство «жжения», «бегания мурашек», покалывания, онемения стоп, снижение кожной чувствительности. Длительно существующая гипергликемия может привести к плохому заживлению ушибов, потертостей кожи при ношении неправильной обуви, порезов при обработке ногтей и т.д. Повреждения кожи из-за сниженной чувствительности могут остаться незамеченными, поэтому необходимо регулярно осматривать стопы, а при появлении повреждений кожи — незамедлительно обратиться к специалисту, лучше всего в специализированный кабинет «диабетической стопы». С пациентами подробно разбираются правила ухода за ногами при сахарном диабете с целью профилактики развития диабетической стопы.
Любые острые заболевания и состояния, а также обострение хронических сопровождается изменением углеводного обмена, повышением уровня гликемии и требует коррекции дозы инсулина. С обучающимися разбираются правила увеличения дозы инсулина.
Сопутствующее заболевание (чаще всего воспалительного характера, с повышением температуры) может быть причиной высокого уровня глюкозы крови, а в некоторых случаях даже настолько повысить потребность организма в инсулине, что это приведет к появлению кетоновых тел в моче. При выражен ном недостатке инсулина глюкоза больше не может использоваться в клетках, поэтому ее содержание в крови увеличивается. Для получения энергии начинается распад собственного жира в организме, в результате чего образуются определенные продукты его расщепления (кетоновые тела), которые «закисляют» кровь (ацидоз). Кроме того, организм обезвоживается из-за большого выделения мочи. Развивается помутнение сознания, а затем его потеря (кома). Кетоновые тела следует определять при высоком уровне глюкозы крови (несколько определений подряд выше 14–15 ммоль/л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте. Основные мероприятия: лечение причины (заболевание), устранение инсулиновой недостаточности, увеличение количества потребляемой жидкости для выведения кетоновых тел и устранения обезвоживания.
Наличие сахарного диабета не является противопоказанием к беременности, однако требует строгого контроля. Доказано, что поддержание нормальных показателей глюкозы в крови во время беременности практически исключает негативное влияние сахарного диабета на женщину и ее ребенка. Строгое поддержание нормальных показателей глюкозы требует не только внимания и желания со стороны женщины, но и определенных навыков, редко используемых вне беременности. Поэтому беременность при диабете должна быть тщательно спланирована. Зачатие нежелательно при уровне HbA1с более 7,0%, тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки >120 мкмоль/л, СКФ менее 50 мл/мин, суточной протеинурией ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией, пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС. Кроме того, беременность требует более тщательного самоконтроля гликемии, изменения инсулинотерапии (о чем уже говорилось на занятии №3).
Занятие заканчивается подведением итогов по пройденным темам и ответами на вопросы обучающихся.